Conventions de Stage

Filière: Bat 3 Elec 3 Elec 4 Elec 5 Euroaquae M1 Euroaquae M2 GB 3 GB 4 GB 5 GE 3 GE 4 GE 5 Hydro M1 Hydro M2 MAM 3 MAM 4 MAM 5 Master IFI Master IMAFA Master MAPI Maje1 Master MAPI Maje2 Master MAPI Mat1 SI 3 SI 4 SI 5   Type de convention: dans une entreprise dans une administration à l'étranger

M Mme Melle Prénom: Nom:

Numéro de SS: Numéro d'étudiant:

Adresse domicile:

Courriel: Téléphone:

Pour votre stage, vous devez être couvert contre le risque "responsabilité civile":

Compagnie d'assurance: Numéro de Police:

Entreprise

Nom:

Adresse du Siège Social:

Adresse et désignation du service de déroulement du stage:

Site Web:

Directeur / Représentant

M Mme Melle Prénom: Nom:

agissant en qualité de:

Dates

Date de début de stage:
Date de fin de stage:

Horaires

Durée hebdomadaire du stage: heures
Indiquer ici les horaires de stage, s'ils sont différents des horaires habituels de l'entreprise:

Indiquer, le cas échéant, la présence du stagiaire dans l'entreprise ou l'organisme d'accueil la nuit, le dimanche ou un jour férié:

Gratification

Lorsque la durée du stage est supérieure à trois moisconsécutifs, celui-ci fait l'objet d'une gratification, et qui sera due à compter du premier jour du premier mois de stage et devra faire l'objet d'un versement mensuel.
Montant de la gratification:
Modalités de versement:
Avantages offerts par l'entreprise (restauration, hébergement, remboursement de frais, ...):

Sujet

Intitulé du stage:
Description du sujet:

Encadreur dans l'entreprise

M Mme Melle Prénom: Nom:

Courriel: Téléphone:

Fonction de l'encadreur dans l'entreprise:

Enseignant Responsable

M Mme Melle Prénom: Nom:

Courriel: Téléphone:

Normalement vous ne devriez rien saisir ci-dessous. Toutefois, si vous avez des informations complémentaires à nous communiquer ou s'il y a une information que vous avez donnée qui est sujette à modification, veuillez l'indiquer ici :